Il presente articolo, pubblicato sulla rivista “Psychotherapy Research” si è posto l'obiettivo di descrivere i risultati prodotti in letteratura sul costrutto di alleanza terapeutica associata ai diversi interventi psicologici e/o psicoterapeutici che possono essere condotti su internet.

Di Giorgia Lauro

La crisi determinata dalla presenza del virus conosciuto con l'acronimo COVID-19 ha spostato la stanza del clinico da una terapia incentrata sulla relazione vis-a-vis all'ambiente virtuale.

Nonostante l'utilizzo del canale virtuale per i percorsi psicologici e/o psicoterapeutici sia stato già approvato e convalidato scientificamente in diverse parti del mondo – dal panorama americano, anglosassone, australiano e così via - in Italia è subentrato solo recentemente come conseguenza diretta delle misure restrittive emanate in seguito all'emergenza sanitaria da Sars-CoV-2.

L'efficacia degli interventi psicologici su Internet (Evidence Internet-Based) sono stati convalidati per una varietà di disturbi mentali in diversi studi randomizzati controllati. Diverse revisioni e meta-analisi condotte in letteratura (Andersson et al., 2014; Andrews et al., 2012) hanno infatti delineato effetti da moderati a grandi nel post-trattamento.

Anche tutti quegli studi che si sono occupati di indagare le differenze tra psicoterapia on-site e psicoterapia online, riportano risultati simili in diverse aree psicopatologiche (ad esempio disturbi d'ansia, disturbi dell'umore) nonché in problemi di salute associati alla presenza di sintomi fisici (ad esempio, acufene, disturbi sessuali e così via), (Andersson et al., 2014).

Altri autori come Hedman e colleghi (2011) hanno evidenziato in studi di follow-up che gli effetti di una psicoterapia condotta online presenta risultati duraturi oltre 5 anni dal termine del trattamento.

Le prove crescenti che gli interventi psicologici/psicoterapeutici condotti su internet funzionino sono, allo stesso tempo, controbilanciati da alcune preoccupazioni circa la riservatezza, la privacy e l'affidabilità dello strumento tecnologico (Wells et al., 2007).

Un aspetto su cui ruotano diverse riflessioni tecniche e teoriche riguarda l'alleanza terapeutica; nello specifico diversi autori (Sucala et al., 2013) si chiedono se l'alleanza terapeutica, considerata come una componente centrale per il successo di un percorso psicologico e/o psicoterapeutico, può svilupparsi all'interno di un ambiente virtuale.

Da questo punto di vista, la letteratura ha fornito diverse prove che l'alleanza terapeutica in una relazione faccia a faccia svolga un ruolo cruciale rispetto ai risultati del trattamento (Horvath et al., 2011), mentre sono ancora pochi gli studi che indagano specificamente questo costrutto in tutti quegli interventi basati su internet.

Le revisioni esistenti in tale ambito sono limitate in quanto si concentrano o su specifici interventi operati a distanza tramite internet (Simpson & Reid,2014), o non effettuano una distinzione tra le varie tipologie di interventi che si possono implementare sul canale online (Sucala et al., 2012).

Parlare di alleanza terapeutica significa quindi comprendere anche quale sia il ruolo che il clinico svolge negli interventi online, così come la modalità con cui si svolge la comunicazione tra questo e il cliente.

Per fornire un esempio, la videoconferenza consente di cogliere alcuni aspetti del comportamento non verbale in tempo reale, e per questo potrebbe essere più simile ad una terapia convenzionale rispetto ad uno scambio comunicativo tra clinico e paziente attraverso il canale asincrono dell'e-mail. Allo stesso tempo, quest'ultimo tipo di comunicazione testuale potrebbe favorire l'espressione di sentimenti e pensieri attraverso parole scritte, compensando la mancanza dei segnali non verbali (Berger, 2015).

Il presente articolo, pubblicato sulla rivista “Psychotherapy Research” ad opera del Dottor Thomas Berger, del Dipartimento di Psicoterapia e Psicologia Clinica dell'Università di Bern, Svizzera, si è posto l'obiettivo di descrivere i risultati prodotti in letteratura sul costrutto di alleanza terapeutica associata ai diversi interventi che possono essere condotti su internet.

Il Dottor Berger precisa al lettore di non rifarsi ad una definizione univoca e convenzionale di alleanza terapeutica, in quanto i diversi studi consultati, rispetto alla componente metodologica, presentavano uno strumento consolidato per misurare l'alleanza terapeutica in funzione della tipologia di intervento che si stava valutando.

Interventi psicologici su Internet: le diverse tipologie

Quando si parla di interventi psicologici su internet è difficile rintracciare una definizione standard, perché molti sono i termini che vengono utilizzati in letteratura per riferirsi all'erogazione di servizi psicologici online. Si possono infatti rintracciare termini quali e-Therapy, Cybertherapy, Terapia Online, Salute Telementale, Interventi internet-based, interventi computer-mediated e così via (Barak et al., 2008).

Pertanto, nel presente articolo, il termine Intervento psicologico su internet è utilizzato per riferirsi a qualsiasi intervento psicologico in cui i professionisti della salute mentale utilizzano il canale virtuale per erogare servizi di salute mentale.

Il Dottor Berger fornisce a tal proposito una divisione di tali interventi basandosi su alcuni criteri:

• una prima possibile distinzione riguarda l'intensità e la quantità di contatto dello psicologo e/o psicoterapeuta e del supporto fornito durante il trattamento (Berger & Andersson, 2009): nei programmi di auto-aiuto tramite internet, l'utilizzo di un programma è combinato con un contatto minimo ma regolare da parte del terapeuta; rispetto alle psicoterapie online, i canali come e-mail, chat e videoconferenza rappresentano invece la modalità principale di comunicazione tra paziente e psicoterapeuta.
• una seconda distinzione riguarda la modalità di comunicazione utilizzata tra paziente e terapeuta. Negli interventi guidati di auto-aiuto in cui il contatto del clinico è minimo, è molto comune che la comunicazione sia asincrona, cioè non in tempo reale (Andersson, 2014). Questa scelta di trattamento richiede un sistema sicuro di messaggistica e/o posta elettronica attraverso il quale poter comunicare in modo sicuro. Rispetto alle psicoterapie condotte in ambiente virtuale, le modalità di comunicazione comprendono una comunicazione asincrona (ad esempio, tramite e-mail), comunicazione testuale e quasi in tempo reale (ad esempio, la chat), e basate su una comunicazione audio e video in tempo reale (la videoconferenza).
• un'ultima precisazione, secondo il Dottor Berger, è che la maggior parte degli interventi erogati tramite internet non possono essere intesi come un nuovo approccio terapeutico, ma piuttosto come una nuova forma di erogazione del trattamento. Pertanto, la differenza di tali interventi deve basarsi sul contenuto e l'approccio terapeutico che promuove il trattamento.

Rispetto a quest'ultimo, la letteratura si è concentrata prevalentemente sulla psicoterapia cognitiva-comportamentale erogata su internet; ad oggi però diversi studi hanno indagato anche forme di psicoterapia psicodinamica (Andersson et al., 2012), psicoterapia interpersonale (Donker et al., 2013) e approcci integrati (Meyer et al., 2009).

Nel procedere dell'articolo vedremo quanto esposto sino ad ora, ponendo attenzione non solo alla tipologia di intervento specifico ma anche sul costrutto di alleanza terapeutica ad esso correlato.

Alleanza terapeutica nei programmi di auto-aiuto internet-based

La maggior parte degli studi che dimostrano l'efficacia degli interventi promossi su internet hanno analizzato i trattamenti cognitivo-comportamentali guidati basati su internet (Internet based cognitive-behavioral treatment, ICBT).

In questa tipologia di trattamento guidato, il programma di auto-aiuto basato su internet è combinato con un minimo di intervento, almeno settimanale del terapeuta (Andersson, 2014; Berger et al., 2009).

La guida e l'intervento fornito dal clinico varia in funzione della quantità di tempo e della tipologia di paziente. Secondo Titov (2011), nei diversi studi effettuati l'intervento del terapeuta è di bassa intensità, con circa 10 minuti di tempo a settimana impiegati dal clinico per ogni paziente.

In tale contesto, l'operato del terapeuta si traduce nel fornire un feedback scritto settimanalmente e nella possibilità di rispondere a eventuali domande del cliente. Lo scopo principale è quello di riconoscere e rafforzare il lavoro indipendente svolto dai clienti con il programma di auto-aiuto.

Un esempio di feedback settimanale tipico potrebbe essere:

“Caro Jim, sono impressionato da quanto intensamente ha lavorato sul diario dei pensieri negativi della scorsa settimana. Sono stato lieto di vedere che, secondo il questionario dei sentimenti, sta andando meglio. Molto bene. Continui così. Ora può passare allo step successivo. Qualora ha domande, può contattarmi. Daniel Miller, Psicologo.” (Berger et al., 2009).

Poiché in queste situazioni, rispetto ad una percorso condotto in presenza, non vi è un contatto diretto tra paziente e clinico, non si può affermare né positivamente né negativamente che possa stabilirsi o meno un'alleanza terapeutica. Probabilmente, in prima battuta verrebbe da sostenere di “no”, ma allo stesso tempo, coloro che applicano la ICBT mettono in atto alcuni comportamenti comuni a tale costrutto, come la comprensione empatica, la cura della sofferenza, l'attenzione alla situazione emotiva del cliente e via dicendo (Andersson et al., 2012; Paxling et al., 2013).

Inoltre secondo altri autori (Richardson et al., 2010), gli stessi programmi di auto-aiuto potrebbero includere fattori che influenzano la relazione terapeutica in positivo in quanto la lettura settimanale del feedback può trasmettere presenza, comprensione, calore ed empatia.

Uno studio condotto in Australia (Kiropulos et al., 2008) ha confrontato l'ICBT per il disturbo da attacco di panico e l'agorafobia con un trattamento cognitivo-comportamentale faccia a faccia. Sono stati trovati effetti comparabili su varie misure inerenti l'alleanza terapeutica in relazione alla gravità psicopatologica del cliente.

Nei successivi studi condotti (Meyer et al., 2015; Berger et al., 2014; Jasper et al, 2014) emerge, nel complesso, che il punto di vista dei partecipanti sull'alleanza terapeutica legati interventi basati su programmi di auto-aiuto su Internet è positivo. Tra le componenti che sono state analizzate utilizzando specifici questionari, l'aspetto del legame affettivo è stato valutato alto dai clienti. Tuttavia, l'associazione tra punteggio di alleanza terapeutica ed esiti riportati erano sì in una direzione positiva ma non sempre statisticamente significativa.

L'alleanza terapeutica nella Interapy

Tra i primi gruppi di ricerca interessati all'esplorazione del potenziale degli interventi su Internet figurano Lange e colleghi dell'Università di Amsterdam (Lange at al., 2003; Lange et al., 2001).

Intorno alla fine degli anni '90, i ricercatori hanno infatti sviluppato un intervento su internet per il Disturbo da Stress post-traumatico chiamato “Interapy” utilizzato e adattato anche successivamente per il trattamento di altri disturbi come depressione, disturbo da attacco di panico, bulimia nervosa, lutto e stress-lavoro correlato (Ruwaard et al., 2011).

Nel corso degli anni, sono stati condotti più di 10 studi controllati randomizzati, arrivando a suggerire che tale forma di terapia fosse efficace quanto una psicoterapia faccia a faccia (Wagner et al., 2014; Ruwaard et al., 2011).

L'interapy si caratterizza per una combinazione tra l'approccio guidato di auto-aiuto ed una terapia personalizzata attraverso il servizio di e-mail. Ad esempio, mentre l'ICBT descritta precedentemente comporta un intervento minimo da parte del clinico – circa 10 minuti a settimana a paziente -, la quantità di tempo è invece maggiore nell'approccio di interapy.

La quantità di tempo da dedicare ad ogni singolo paziente varia dai 20 ai 50 minuti, in base all'esperienza del terapeuta (Wagner et al., 2014). Rispetto alla singola terapia personalizzata per e-mail, l'interapy si presenta come più strutturata e standardizzata, in quanto, attraverso ricerche sperimentali in questo settore l'interazione si caratterizza per la strutturazione predefinita di compiti scritti ad assegnare all'utente (Esterling et al., 1999).

In breve i terapeuti ricorrono ad un manuale con blocchi di testo predefiniti che possono adattare individualmente ad ogni singolo caso, ed inviarli attraverso un sistema di posta elettronica sicuro.

Agli utenti vengono solitamente assegnati 2 compiti di scrittura settimanali da 45 minuti e al termine di ogni compito ricevono un feedback personalizzato e successive istruzioni da parte del terapeuta via e-mail.

Rispetto al costrutto di alleanza terapeutica, a differenza dei trattamenti di auto-aiuto guidati, i pazienti ricevono la maggior parte delle informazioni, inclusa la parte psicoeducativa via e-mail direttamente dal terapeuta e non attraverso il programma. La percezione, da parte del paziente, è quindi quella di ricevere un qualcosa di appositamente scritto per lui dal proprio clinico.

Tra gli studi che hanno indagato l'alleanza terapeutica, Knaevelsrud e Maercker (2007) hanno misurato il costrutto sia nei pazienti che nei professionisti dopo 5 settimane di trattamento per il disturbo da stress post-traumatico. L'alleanza è stata valutata sia in una fase iniziale (dopo due settimane) che al termine del trattamento (5 settimane) con un questionario apposito denominato Working Alliance Inventory – Self Report (WAI-SR).

Un primo risultato di questo studio ha mostrano punteggi alti di alleanza terapeutica sia nei pazienti che nei terapeuti. Al termine del trattamento, il punteggio medio su una scala Likert a 7 punti era del 6,3 per i pazienti e di 5,8 per i terapeuti.

In un altro studio condotto da Preschl e colleghi (2011), è stata indagata l'alleanza terapeutica in un gruppo di soggetti affetti da depressione maggiore confrontando direttamente l'interapy con una psicoterapia cognitiva-comportamentale tradizionale faccia a faccia.

I risultati di questo studio hanno evidenziato cambiamenti significativi nei sintomi in entrambe le condizioni di trattamento, ma poche differenze significative tra i gruppi dopo 8 settimane di trattamento (Wagner et al., 2014). Anche in questo caso, le valutazioni sull'alleanza terapeutica sono state condotto a metà trattamento (4 settimane) e al termine di esso (8 settimane). Le valutazioni dei clienti e dei clinici erano ugualmente elevate in entrambi i gruppi.

Questi risultati, secondo gli autori, suggeriscono che l'alleanza terapeutica ed il legame che si instaura tra paziente e terapeuta erano maggiormente significativi nell'interazione faccia a faccia rispetto alla interapy.

Contrariamente agli studi sull'ICBT guidato, i due approcci ed i rispettivi confronti rimangono speculativi. Tuttavia, poiché sia i terapeuti che i clienti hanno valutato in modo simile il costrutto di alleanza come fosse un trattamento on site, il legame affettivo potrebbe essere meno importante nei trattamenti basati su internet rispetto ad una psicoterapia condotta in presenza (Knaeverlsrud & Mercker, 2007; Preschl et al., 2011).

Alleanza terapeutica nelle terapia via chat e/o mail

Nel momento in cui si effettuano trattamenti psicologici online, non è raro trovare professionisti che utilizzano l'email o la chat per comunicare con i propri clienti (Chester & Glass, 2006).

Tuttavia, per entrambi questi servizi gli studi in letteratura sono molto limitati. In uno degli studi più grandi condotti su questa forma di prestazione online, in particolare sulla terapia tramite e-mail per la depressione, Vernmark e colleghi (2010) hanno confrontato la terapia personalizzata tramite e-mail e l'ICBT.

Mentre nella terapia individualizzata per e-mail, il tempo medio totale trascorso da ciascun terapeuta per ogni partecipante ad un trattamento di 8 settimane era di 509 minuti, nell'ICBT il terapeuta ha trascorso in media 53 minuti per partecipante durante l'intero trattamento di auto-aiuto guidato per 8 settimane.

I risultati hanno mostrato riduzioni significative dei sintomi in entrambe le condizioni di trattamento, ma nessuna differenza significativa tra i gruppi (ibidem). Ciò suggerisce che la terapia e-mail funziona bene ma è molto più dispendiosa in termini di tempo rispetto ai programmi ICBT.

Rispetto alla terapia e-mail che comporta una comunicazione asincrona, in cui paziente e terapeuta rispondono quando hanno tempo, la terapia via chat prevede invece una comunicazione più o meno sincrona in tempo reale.

Uno dei pochi studi su larga scala sulla terapia via chat in tempo reale è stata pubblicata sulla rivista “Lancet” da Kessler e colleghi (2009). Un gruppo di 296 soggetti con depressione sono stati assegnati casualmente alla terapia via chat e a quella ordinaria. I risultati sono stati a favore della terapia tradizionale.

In entrambi gli studi presentati, secondo l'autore, oltre alle dimensioni ridotte del campione, un importante limitazione è stata la mancanza di un gruppo di controllo (randomizzato) da utilizzare per i confronti con la terapia tradizionale.

Nel complesso, prove basate su studi più ampi sull'alleanza terapeutica via e-mail e via chat è quasi inesistente. Tuttavia ciò suggerisce non tanto che non sia possibile stabilire una forte alleanza attraverso questo tipo di approccio, ma che sono necessarie ulteriori ricerche.

Alleanza terapeutica nei percorsi di videoconferenza

Di tutti i trattamenti a distanza, i percorsi psicologici e/o psicoterapeutici svolti mediante piattaforme di videoconferenza sono quelli che più “assomigliano” alla tradizionale terapia faccia a faccia poiché questa tecnologia consente ai partecipanti di vedersi e ascoltarsi in tempo reale sul monitor di un computer.

Una recente revisione sistematica sulla psicoterapia in videoconferenza ha identificato 7 studi randomizzati controllati, di cui tre case-study controllati e diversi casi pilota che hanno misurato l'alleanza terapeutica (Simpson & Reid, 2014).

E' stato condotto uno studio interessante da Day e Schneider (2002). In questo studio randomizzato controllato, sono state confrontate tre tipologie di terapia in tempo reale per un campione misto di 80 clienti: terapia faccia a faccia, telefono e videoconferenza.

L'alleanza di lavoro è stata valutata mediante l'utilizzo di tre sottoscale del Vanderbilt Psychotherapy Process Scale (Strupp et al., 1974): partecipazione del cliente, ostilità del cliente ed esplorazione del terapeuta.

I risultati hanno mostrato differenze tra i gruppi nel risultato complessivo, ma non in modo statisticamente significativo. Differenze significative e statisticamente significative sono state rintracciate nella componente della scala relativa alla “partecipazione del cliente”. Sorprendentemente, i clienti hanno partecipato in modo meno attivo alla modalità faccia a faccia rispetto ad uno dei trattamenti mediati tecnologicamente.

Gli autori hanno ipotizzato che la modalità a distanza determini nei clienti una maggiore assunzione di responsabilità rispetto ai processi di interazione, così come la distanza potrebbe favorire un'apertura che appare come più sicura.

Altri studi hanno confrontato l'alleanza terapeutica in soggetti sottoposti ad una psicoterapia tradizionale ad altri che usufruivano del sistema di videoconferenza (Germain et al., 2010; Morgan et al., 2008).

Complessivamente, l'alleanza dei pazienti nelle terapia di videoconferenza è apparsa elevata ed equivalente alle terapie condotte in presenza (Simpson & Reid, 2014).

Tuttavia, come per gli approcci precedenti, il numero di studi è ancora limitato e la domanda se l'alleanza sia o meno un predittore di risultato è ancora senza risposta nel contesto della videoconferenza.

Conclusioni

La review condotta dal Dottor Berger è una delle poche a riassumere i risultati sul ruolo dell'alleanza terapeutica in tutti quegli interventi psicologici erogati su internet. Volendo riassumere, i risultati sembrano aver dimostrato che a prescindere dalla modalità di comunicazione, la tipologia di popolazione clinica, la quantità di contatto tra cliente e terapeuta, i punteggi relativi all'alleanza terapeutica da parte dei clienti erano alte, suggerendo pertanto una potenziale alleanza positiva per i diversi servizi erogati in una modalità online.

Allo stesso modo, l'impossibilità da parte del terapeuta di non essere presente e veicolare quindi, anche attraverso il linguaggio non verbale, elementi caratterizzanti la relazione terapeutica può porsi come un forte limite all'instaurarsi dell'alleanza negli interventi psicologici su internet (Caspar &Berger, 2011).

A questo si aggiunge, secondo altri autori, (Starvatten et al., 2015) che la rottura eventuale dell'alleanza terapeutica possa dipendere da problemi relazionali, cioè dall'impossibilità di rispondere nell'immediato alle esigenze del cliente nell'ambiente virtuale.

Questo mette quindi in evidenza l'importanza di condurre studi più approfonditi volti alla misurazione dell'alleanza terapeutica, attraverso valutazioni costanti del costrutto, comparandole alle modalità con cui questa va a strutturarsi in una psicoterapia faccia a faccia, al fine di comprendere quali sono gli elementi che contribuiscono all'alleanza e correlare così i risultati (Del Re et al., 2012).

Rispetto alle valutazioni negative da parte degli psicologi sull'alleanza terapeutica, diversi autori (Rees & Stone, 2005) ritengono che questo dipenda dalle aspettative negative che questi hanno in merito all'utilizzo dei servizi tecnologico.

Alla luce di quanto esposto, i ricercatori auspicano ad una maggiore comprensione delle caratteristiche specifiche della relazione online e delle differenze qualitative che intercorrono tra le relazioni online e faccia a faccia.

Per fare questo, la ricerca dovrebbe però essere progettata per comprendere meglio le caratteristiche dell'ambiente virtuale e come queste differiscono rispetto ad un percorso in presenza. Solo attraverso una visione più chiara di come muovere e agire comportamenti professionali online, si potrà auspicare ad un trattamento online che sia informato e guidato da tutte quelle raccomandazioni validate scientificamente.

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