Nel presente articolo, pubblicato sulla rivista “Professional Psychology: Research and Practice”, Luxton e colleghi hanno cercato di delineare tutte quelle potenziali situazioni che possono influenzare la validità e l'affidabilità delle procedure di assessment online, al fine di fornire le migliori raccomandazioni pratiche per i professionisti.

di Giorgia Lauro

Il crescente utilizzo degli strumenti tecnologici nell'ambito della telemedicina e della telepsicologia ha sollevato alcune questioni rispetto alle modalità con cui condurre una valutazione psicologica nell'ambiente virtuale, al fine di integrare aspetti quali screening, diagnosi, monitoraggio dei sintomi, valutazione dei progressi e risultati del trattamento.

La possibilità di svolgere procedure di valutazione e assessment nel mondo virtuale indubbiamente può rivelarsi pratico, ridurre i costi e consentire l'accesso ad una moltitudine di servizi che, in alcuni casi, potrebbero rendersi indisponibili.

I progressi tecnologici hanno infatti garantito da una parte la possibilità di comunicare con i propri clienti/pazienti in tempo reale attraverso il cellulare e canali di videoconferenza – la cosiddetta comunicazione sincrona – o anche attraverso l'invio e la ricezione di messaggi o e-mail - comunicazione asincrona - , ma allo stesso tempo offre la possibilità di utilizzare i cosiddetti test computer-based per condurre valutazioni di tipo testistico (Barak e Buchanan, 2004).

La videoconferenza è oggi garantita dalla presenza di un computer e una webcam standard, risultando un'opzione conveniente e altamente accessibile per condurre pratiche psicologiche (Luxton, 2013a). Di recente, la presenza di dispositivi mobile intelligenti come smartphone e tablet si sono rivelati utili anche per la conduzione delle procedure di assessment psicologico.

La possibilità di effettuare tale valutazione assume la forma di un'applicazione o “app” per dispositivi mobili accessibili tramite connessione ad internet. Le numerose tecnologie disponibili nel settore della telemedicina e della telepsicologia determinano però per i professionisti una certa accortezza.

Secondo Luxton e colleghi (2011) i professionisti devono essere consapevoli di tutti quei potenziali fattori che influenzano le proprietà psicometriche delle valutazioni psicologiche quando vengono condotte attraverso determinate tecnologie.

Da questo punto di vista bisogna cercare di comprendere quanto una determinata tecnica o procedura di valutazione è appropriata e quali sono le procedure di somministrazione corrette, cioè che garantiscano una pratica etica e competente.

Nel presente articolo, pubblicato sulla rivista “Professional Psychology: Research and Practice” , Luxton e colleghi hanno cercato di delineare tutte quelle potenziali situazioni che possono influenzare la validità e l'affidabilità delle valutazioni condotte nell'ambiente virtuale, al fine di fornire le migliori raccomandazioni pratiche per i professionisti.

A partire da valutazioni e sperimentazione di applicazioni legate all'ambito generico della telemedicina, gli autori hanno poi spostato il focus sulla valutazione psicologica e la valutazione dei sintomi durante un percorso di trattamento.

L'ambiente remoto: setting e presenza fisica.

Quando si conduce una valutazione in remoto, la principale caratteristica è che il paziente non si trova nella stessa stanza del clinico.

L'impostazione terapeutica o setting terapeutico, da un punto di vista psicodinamico, non è altro che il luogo in cui il terapeuta ed il paziente stabiliscono un dialogo specifico e asimmetrico per esplorare e co-costruire significati attraverso l'intreccio della comunicazione verbale e non verbale (Molina et al., 2013).

Da questa definizione si può quindi dedurre che l'influenza reciproca delle dimensioni del verbale e non verbale caratterizzano gli scambi comunicativi della relazione terapeutica. In particolar modo, le informazioni non verbali sono utili per determinare lo stato emotivo del paziente e, in alcuni casi, i comportamenti a rischio. Anche le informazioni olfattive, ad esempio, possono fornire dettagli clinicamente rilevanti sull'igiene o sull'uso di sostanze da parte del paziente.

A questo si aggiunge anche l'osservazione di come un paziente si avvicina o reagisce all'idea di dover effettuare un test. Tutte queste informazioni, mancando la presenza fisica, possono quindi essere limitate.

Nel contesto della videconferenza tali aspetti possono essere influenzati dall'angolazione della videocamera, dimensioni dello schermo, caratteristiche della stanza o altri fattori tecnici come problemi di connessione, e che limitano così l'osservazione di tutti i comportamenti.

Secondo Grady e Melcer (2005), anche la presentazione clinica del paziente in remoto può influenzare alcuni dati. In pazienti socialmente ansiosi, affermano gli autori, la gravità sintomatologica può essere sottostimata in quanto lo stimolo che evoca la paura (cioè la presenza del valutatore) è fisicamente distante.

Come prima raccomandazione, gli autori ritengono che per garantire validità e affidabilità di una valutazione condotta ai ambiente remoto, è necessario assicurarsi che le condizioni ambientali siano favorevoli alle procedure di valutazione. Tra gli elementi da tenere in considerazione vi sono sicuramente il comfort e la privacy.

Kramer e colleghi (2011) ritengono inoltre che il professionista debba pianificare e programmare sessioni con il paziente durante un periodo di tempo privo di eventuali interruzioni, proprio perché l'ambiente remoto non consente un controllo costante come quello di uno studio privato.

Nel caso di valutazioni effettuate tramite la videoconferenza, potrebbe essere necessario chiedere al paziente di effettuare una valutazione carta e matita davanti la videocamera per la visualizzazione o chiedergli di leggere ad alta voce le proprie risposte in quelle situazioni in cui non si utilizza una comunicazione sincrona, o quando la qualità della connessione è inadeguata.

Quando le informazioni non verbali sono limitate, potrebbe risultare utile porre domande volte a migliorare l'accuratezza della valutazione. Il clinico deve quindi valutare se la somministrazione remota del test presenta un rischio per l'integrità dello strumento.

Secondo Buchanan e colleghi (2005) i professionisti dovrebbero anche tenere in considerazione la possibilità di risposte disoneste, ossia risposte cercate e ottenute da internet, proprio in virtù del fatto che il controllo sull'ambiente in cui viene svolto il test è ridotto.

Valutazione psicologica in remoto e problemi tecnici

La qualità di una valutazione in ambiente virtuale può essere influenzata da tutti quei problemi tecnici associati all'uso di apparecchi tecnologici. Durante il processo di videoconferenza l'angolo dello sguardo è rappresentato dall'angolo tra l'occhio e la videocamera e l'occhio e il centro del display (Tam et al., 2007).

Un potenziale problema durante l'utilizzo della videoconferenza è che gli utenti spesso entrano in contatto con l'immagine della persona sullo schermo anziché con la fotocamera – un fenomeno che rivela solo apparentemente ciò che la persona sta guardando dell'altra persona (Chen, 2002).

Nella relazione clinica in presenza, il contatto visivo è importante in quanto fornisce informazioni cliniche utili per determinare la presenza di stati psicologici o disturbi particolari, ad esempio il disturbo dello spettro autistico.

L'interpretazione delle espressioni facciali e delle componenti affettive possono essere difficili da rilevare quando l'angolazione dello sguardo è influenzato dall'utilizzo della videocamera.

Alcuni autori (Kramer et al., 2011; Tam et al., 2007) ritengono che il contatto visivo in queste situazioni può essere migliorato aumentando la distanza orizzontale dei partecipanti alla sessione in videoconferenza. Allo stesso modo, i pazienti possono cambiare posizione durante una sessione o la telecamera essere spostata accidentalmente.

La qualità della connessione di rete è un altro fattore importante che può influenzare le procedure di assessment, nonché la qualità della valutazione. Tra i principali problemi, la letteratura segnala bassa qualità delle apparecchiature, un computer con una CPU in sovraccarico (ad esempio, troppi programmi in esecuzione contemporaneamente), larghezza di banda inadeguata e inesperienza dell'utente con i servizi di videoconferenza (Luxton et al., 2012; Hyler et al., 2005).

A questo si aggiunge, secondo Jones e colleghi (2001) anche una qualità audio inadeguata che può influenzare la capacità di raccogliere informazioni accurate dal paziente. La qualità audio potrebbe infatti inficiare l'accuratezza della prosodia, come tono e inflessioni della voce, o la possibilità di capire se il paziente sta piangendo, tutte informazioni sugli stati emotivi che potrebbero perdersi a causa di una bassa qualità di audio o connessione.

Allo stesso modo, questi problemi possono influenzare anche la capacità del paziente di comprendere bene quali siano le parole o le direttive del clinico. Gli autori suggeriscono pertanto di testare la qualità della connessione prima di iniziare la sessione di valutazione e di accertarsi anche durante il suo svolgimento che tale qualità sia adeguata.

Tutte le altre potenziali distrazioni tecnologiche, come rumori di sottofondo, presenza del cellulare, possono introdurre minacce alla validità e affidabilità della valutazione clinica. Ad esempio, quando si conduce un colloquio mediante l'uso della webcam, il paziente potrebbe essere distratto dalla comparsa di pop-up, messaggi di errore o altre anomalie tecniche (Germain et al., 2009).

Inoltre, i malfunzionamenti tecnici durante le sessioni di telepsicologia possono divenire fonte di frustrazione per i pazienti (Luxton et al., 2012).

La presenza di tali distrazioni e/o malfunzionamenti possono verificarsi prima o durante le sessioni di assessment in remoto influenzando automaticamente la motivazione, la gradevolezza e l'adesione alle procedure di valutazione. È quindi importante avere un piano per risolvere tali problemi riprogrammando la sessione o conducendola con un supporto alternativo se necessario.

Non si può tralasciare in una discussione di questo tipo anche l'eventualità di potenziali deficit cognitivi e/o sensoriali del paziente che compromettono la loro capacità di utilizzare gli strumenti tecnologici in modo adeguato. In questi casi, l'uso di assistenti tecnologici – cuffie, software di traduzione vocale e così via – o il coinvolgimento dei familiari o altri operatori sanitari può rivelarsi appropriato.

Validità e accettazione della valutazione in ambiente remoto

La validità di una qualsiasi valutazione psicologica è modulata dal grado in cui l'utente accetta, cioè è disposto a partecipare ad una determinata valutazione avendo compreso l'impostazione e la modalità con cui questa verrà condotta (Elhai et al., 2012; Cronbach, 1970).

La capacità di un soggetto di accettare di sottoporsi ad una valutazione psicologica richiama un costrutto poliedrico che dipende dallo stato emotivo, fisico, dalla motivazione, attenzione, personalità e temperamento. Nel momento in cui vi siano titubanze da parte dell'utente ad accettare la procedura o la sua modalità di somministrazione si può andare incontro a problemi di validità e affidabilità della valutazione psicologica.

In linea generale, da una revisione condotta in letteratura da Richardson e colleghi (2009) è emerso un alto livello di accettazione e soddisfazione da parte dell'utente nell'utilizzo di servizi tecnologici di valutazione, per diverse popolazioni e servizi clinici. In particolare, i vantaggi della riduzione dei tempi di viaggio, dei tempi di attesa e maggior controllo personale sulla pianificazione delle sessioni sono risultati associati ad una maggiore soddisfazione tra i pazienti (Hilty et al., 2007).

Etica, privacy e sicurezza per l'assessment online

La valutazione e le procedure di assessment che si svolgono tramite canali tecnologici richiedono alcune riflessioni etiche. Primariamente è inappropriato selezionare, sviluppare o modificare gli strumenti di valutazione o le procedure di somministrazione senza che vi sia un adeguato supporto e convalida scientifica.

È necessaria quindi una conoscenza pregressa di tutte quelle tecniche e strumenti psicometrici che abbiano un'adeguata validità scientifica. Altro aspetto da tenere in considerazione riguarda la riservatezza; se un paziente non ritiene che venga rispettata la sua privacy potrebbe non essere disposto a divulgare alcune informazioni, compromettendo automaticamente la validità e l'affidabilità della valutazione psicologica (Rogers, 2001).

Rispetto alla riservatezza, gli autori sottolineano come sia importante prestare attenzione al canale audio. Qualora l'utente non sia dotato di apparecchiature quali auricolari o cuffie, è fondamentale che il professionista si assicuri che la sessione di videoconferenza e/o di valutazione non venga ascoltata da persone esterne, al fine di tutelare la riservatezza del cliente (Kramer et a., 2011).

In situazioni familiari, in cui il paziente svolge la sessione dalla propria abitazione, il clinico deve valutare quanto il paziente sia preoccupato del rispetto della sua privacy, in quanto questo potrebbe influire sulla raccolta dei dati.

Ciò che risulta indispensabile è quindi una comunicazione appropriata delle garanzie e dei potenziali rischi associati alla privacy e ai dati elettronici durante il processo di consenso informato. Alcuni autori (Maheu e McMenamin, 2013) ritengono che il processo del consenso informato possa non rivelarsi adeguato in tutte le situazioni, in tutti gli stati o paesi stranieri.

Inoltre, la diversità nei tipi di tecnologie, le infrastrutture di rete e le procedure per il loro utilizzo richiedono un'attenta revisione dei rischi e dei requisiti per la sicurezza dei dati (Kramer et al., 2013; Luxton et al., 2012).

Anche quando si utilizza una particolare piattaforma tecnologica che soddisfa gli standard si privacy e sicurezza dei dati possono sorgere problemi complessi su come tali dati digitali vengano memorizzati su server commerciali. È quindi preferibile affidarsi ad esperti del settore nella scelta delle piattaforme da utilizzare (ibidem).

Nella scelta ed utilizzo di strumenti di misurazione per il Testing online altro elemento da tenere in considerazione riguarda l'idoneità del paziente per procedure di questo tipo. Ad esempio, pazienti con una storia di reazioni avverse durante il trattamento (ad esempio, gravi attacchi di panico) o coloro che sono ad alto rischio di condotte autolesive potrebbero non essere idonei per la somministrazione di servizi di assessment online.

Questi aspetti dovrebbero essere inoltre presi in considerazioni quando, dopo una valutazione in ambiente remoto, si devono comunicare i risultati al paziente. Pope (1992) ritiene infatti che la comunicazione dei risultati possa influenzare il modo in cui i pazienti interpretano il loro significato.

Il clinico, in tali situazioni, deve perciò valutare attentamente se fornire i risultati della valutazione tramite il canale remoto. Pertanto, nel rispetto di una pratica etica corretta, la scelta di ricorrere al testing online deve dipendere tanto da eventuali problemi di sicurezza e ostacoli tecnologici quanto dalle controindicazioni cliniche specifiche per quel tipo di paziente (Luxton et al., 2010).

Conclusioni

Da quanto emerso si può sostenere che la validità e affidabilità delle valutazioni psicologiche online risultano influenzate sia da fattori comuni, cioè che si riscontrano anche in una valutazione in presenza, e sia da fattori che riguardano esclusivamente l'ambiente remoto.

I professionisti che utilizzano strumenti psicometrici o coloro che stanno prendendo in considerazione l'utilizzo di tecnologie per la valutazione psicologica devono acquisire familiarità con i suddetti fattori al fine di utilizzare tecniche di somministrazione appropriate per l'ambiente remoto.

Se svolta correttamente, la pratica di assessment online produce diversi benefici sia per i pazienti che per i professionisti. Questi ultimi hanno infatti la possibilità di monitorare i sintomi e il decorso del trattamento. Rispetto ai pazienti, l'utilizzo di strumenti tecnologici consente anche di fornire servizi che possano adattarsi alle esigenze del paziente.

In particolare, i servizi di telepsicologia possono fornire accesso a valutazioni cliniche specialistiche, ad esempio valutazioni neuropsicologiche, che non sono disponibili nel luogo di residenza del paziente.

Yeung e colleghi (2011) hanno inoltre sottolineato come l'uso di strumenti tecnologici possa facilitare l'accesso ai servizi tra pazienti che parlano lingue diverse. Avere la possibilità di svolgere in remoto un trattamento con un medico che parla la loro lingua madre, indipendentemente dalla posizione fisica, può ridurre al minimo i potenziali malintesi e diagnosi errate del rapporto sui sintomi di un paziente.

In conclusione, l'uso delle tecnologie e servizi di telepsicologia applicati alle procedure di assessment forniscono un'opportunità per psicologi e altri professionisti sanitari di espandere la capacità della propria pratica, attraverso l'erogazione di servizi di qualità tesi a soddisfare le richieste di assistenza sanitaria di popolazioni cliniche spesso irraggiungibili.

Prima di impegnarsi in valutazioni in ambiente remoto è responsabilità dei professionisti acquisire familiarità con le ricerche condotte sul tema e con le Linee Guida Internazionali per il Testing Online.

I professionisti devono infine considerare l'applicabilità di tali strumenti a specifiche popolazioni, l'adeguatezza degli stessi e le tecniche caso per caso. Questo si traduce in una valutazione pregressa del livello di idoneità tanto del clinico che del paziente durante la procedura di assessment online.

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